(указать чьи)

«__»__________ г. ________________________

(указать обстоятельства, послужившие основанием к об-
жалованию: незаконное задержание, изъятие водительского удо-
стоверения, и т.п.)

(указать последствия, которые наступили в результате
неправомерных действий)

Кроме того, неправомерными действиями мне причинен мо-
ральный вред, который я оцениваю

в ____________________________________ руб.

На основании изложенного, в соответствии со ст. 151, 1064
ч.1 ГК РФ, 239.1 ГПК РСФСР

ПРОШУ:

Признать действия ___________________________
(указать, чьи: сотрудников милиции и т.п.)
незаконными и _____________________________

(изложить свои требования)
Взыскать в мою пользу ущерб (если он имеется) в сумме

______________________________руб.,

а также ____________________ руб. в счет компенса-
ции морального вреда.

Приложения:

1. Копия искового заявления ответчику

2. Постановление о задержании (иной оспариваемый доку-
мент)

Подпись______ Дата_________